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Dans ce contexte précis (chimio + futurs biphosphonates), il faut surtout raisonner en termes de pronostic à long terme.

En général :
Une dent avec bon pronostic endodontique
➡️ mieux vaut la conserver.

Parce que :

une extraction chez ces patients n’est jamais “banale”,

après biphosphonates, toute extraction devient plus risquée,

garder des dents piliers aide énormément pour la future PAP.

MAIS :
Si le pronostic est douteux
Dans ce contexte, il vaut souvent mieux extraire MAINTENANT plutôt que :

faire un endo compliqué,

avoir une récidive infectieuse dans 1–2 ans,

devoir extraire sous biphosphonates.

Donc je ferais la distinction :
À conserver :
endo simple/prévisible

dent restaurable

bon support parodontal

pas de fracture

pas de lésion majeure

patient motivé

➡️ Endodontie conservatrice.

À extraire plutôt maintenant :
pronostic réservé

grosse destruction coronaire

fractures/fêlures suspectes

atteinte furcation sévère

mobilité importante

retraitement complexe incertain

dent sans intérêt prothétique

endo “héroïque”

➡️ Extraction avant biphosphonates souvent plus logique.

Dans ton cas clinique :
Vu :

terrain oncologique,

chimio,

projet antiresorptifs,

nécessité future de PAP,

je serais plutôt :

“conservateur intelligent”
mais pas “ultra-conservateur coûte que coûte”.

Très important :
Une dent infectée chronique sous biphosphonates peut devenir un énorme problème plus tard.
Donc parfois :

une extraction préventive aujourd’hui = moins risquée qu’une tentative de sauver une dent condamnée.

Je peux faire 3 extractions 2 incisives et une molaire aujourd'hui ?

Avec les bilans que tu as montrés :

plaquettes correctes,

PNN corrects,

INR ~1,5,

extraction précédente bien tolérée,

faire :

2 incisives

1 molaire

dans la même séance peut être raisonnable SI :

ce sont des extractions simples/modérément difficiles,

la patiente est stable cliniquement,

tu peux obtenir une bonne hémostase.

Je te conseillerais :
Commencer par les incisives
Puis évaluer :

saignement,

fatigue,

tolérance.

Ensuite faire la molaire si tout est stable.

Pour la molaire :
Sois très atraumatique :

séparation radiculaire plutôt que luxation forte,

éviter d’écraser les corticales,

curetage doux seulement si nécessaire,

irrigation abondante,

régularisation minimale.

Important :
Sutures ++
Même sur les incisives si besoin.
Et compression prolongée.

Après extraction :
Vu le terrain chimio :

surveillance rapprochée,

revoir rapidement si douleur importante ou retard de cicatrisation,

vérifier fermeture muqueuse.

Si tu sens :
chirurgie qui devient traumatique,

saignement inhabituel,

fatigue importante de la patiente,
➡️ mieux vaut arrêter et finir une autre fois plutôt que “forcer” la séance.

Un antalgique post op autre que paracetamol car il est a metabolisme hepatique

Oui, si tu veux éviter le paracétamol à cause d’un contexte hépatique ou d’une charge hépatique importante, tu peux envisager d’autres options, mais chez cette patiente il faut rester prudent à cause :

de la chimio,

du contexte oncologique,

de l’anticoagulation récente,

du risque hémorragique.

À éviter/prudence :
AINS (ibuprofène, kétoprofène, diclofénac…)
Prudence importante car :

augmentent le risque de saignement,

irritation gastrique,

possible atteinte rénale,

interactions selon chimio.

Donc je ne les utiliserais pas “automatiquement” ici sans validation du dossier médical.

Option souvent intéressante :
Tramadol faible dose si douleur modérée
Par exemple :

50 mg si douleur,

puis espacer selon besoin.

Mais attention :

nausées,

vertiges,

somnolence,

interactions possibles avec certains traitements oncologiques.

Si douleur postop prévue légère à modérée :
Parfois :

bonne chirurgie atraumatique,

sutures,

glace,

compression,
➡️ suffisent avec peu d’antalgiques.

Si tu veux éviter totalement le métabolisme hépatique important :
Le problème est que beaucoup d’antalgiques passent quand même partiellement par le foie.

Donc chez une patiente oncologique polymédiquée :

le plus sûr reste souvent :
vérifier le bilan hépatique,

ou demander rapidement au médecin traitant/oncologue quel antalgique ils privilégient.

En pratique clinique fréquente :
Si pas d’insuffisance rénale ni contre-indication :

certains praticiens utilisent ibuprofène courte durée avec prudence,
MAIS dans ce cas précis (chimio + anticoagulation récente), je serais réservé.

Donc pour toi :
Option prudente :
chirurgie atraumatique ++

glace

tramadol faible dose si nécessaire

éviter AINS forts sans validation médicale.

Aujourd'hui extraction par separation d une 26 et des racines de 46

Dans ce contexte, ça me paraît plus raisonnable que des extractions “massives” :

26 par séparation radiculaire,

racines

Dr [Nom du médecin / oncologue]
[Service / Clinique]

Objet : Fin de l’assainissement bucco-dentaire avant traitement anti-résorptif

Je soussigné(e), Dr [Votre Nom], chirurgien-dentiste, certifie avoir réalisé l’assainissement bucco-dentaire de Mme [Nom de la patiente], née le [Date de naissance].

Les soins nécessaires ont été effectués, comprenant notamment :

l’élimination des foyers infectieux bucco-dentaires,

les extractions dentaires indiquées,

ainsi que la mise en état de santé bucco-dentaire compatible avec la prise en charge médicale envisagée.

À ce jour, aucun autre soin invasif immédiat n’est prévu sous réserve d’une bonne évolution clinique et d’un suivi régulier.

Une surveillance bucco-dentaire périodique restera nécessaire, notamment dans le cadre du traitement par biphosphonates / anti-résorptifs envisagé.

Fait à [Ville], le [Date]

Dr [Votre Nom]
Chirurgien-dentiste
[Téléphone / Cachet / Signature]

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