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Dans ce contexte précis (chimio + futurs biphosphonates), il faut surtout raisonner en termes de pronostic à long terme.

En général :
Une dent avec bon pronostic endodontique
➡️ mieux vaut la conserver.

Parce que :

une extraction chez ces patients n’est jamais “banale”,

après biphosphonates, toute extraction devient plus risquée,

garder des dents piliers aide énormément pour la future PAP.

MAIS :
Si le pronostic est douteux
Dans ce contexte, il vaut souvent mieux extraire MAINTENANT plutôt que :

faire un endo compliqué,

avoir une récidive infectieuse dans 1–2 ans,

devoir extraire sous biphosphonates.

Donc je ferais la distinction :
À conserver :
endo simple/prévisible

dent restaurable

bon support parodontal

pas de fracture

pas de lésion majeure

patient motivé

➡️ Endodontie conservatrice.

À extraire plutôt maintenant :
pronostic réservé

grosse destruction coronaire

fractures/fêlures suspectes

atteinte furcation sévère

mobilité importante

retraitement complexe incertain

dent sans intérêt prothétique

endo “héroïque”

➡️ Extraction avant biphosphonates souvent plus logique.

Dans ton cas clinique :
Vu :

terrain oncologique,

chimio,

projet antiresorptifs,

nécessité future de PAP,

je serais plutôt :

“conservateur intelligent”
mais pas “ultra-conservateur coûte que coûte”.

Très important :
Une dent infectée chronique sous biphosphonates peut devenir un énorme problème plus tard.
Donc parfois :

une extraction préventive aujourd’hui = moins risquée qu’une tentative de sauver une dent condamnée.

Je peux faire 3 extractions 2 incisives et une molaire aujourd'hui ?

Avec les bilans que tu as montrés :

plaquettes correctes,

PNN corrects,

INR ~1,5,

extraction précédente bien tolérée,

faire :

2 incisives

1 molaire

dans la même séance peut être raisonnable SI :

ce sont des extractions simples/modérément difficiles,

la patiente est stable cliniquement,

tu peux obtenir une bonne hémostase.

Je te conseillerais :
Commencer par les incisives
Puis évaluer :

saignement,

fatigue,

tolérance.

Ensuite faire la molaire si tout est stable.

Pour la molaire :
Sois très atraumatique :

séparation radiculaire plutôt que luxation forte,

éviter d’écraser les corticales,

curetage doux seulement si nécessaire,

irrigation abondante,

régularisation minimale.

Important :
Sutures ++
Même sur les incisives si besoin.
Et compression prolongée.

Après extraction :
Vu le terrain chimio :

surveillance rapprochée,

revoir rapidement si douleur importante ou retard de cicatrisation,

vérifier fermeture muqueuse.

Si tu sens :
chirurgie qui devient traumatique,

saignement inhabituel,

fatigue importante de la patiente,
➡️ mieux vaut arrêter et finir une autre fois plutôt que “forcer” la séance.

Un antalgique post op autre que paracetamol car il est a metabolisme hepatique

Oui, si tu veux éviter le paracétamol à cause d’un contexte hépatique ou d’une charge hépatique importante, tu peux envisager d’autres options, mais chez cette patiente il faut rester prudent à cause :

de la chimio,

du contexte oncologique,

de l’anticoagulation récente,

du risque hémorragique.

À éviter/prudence :
AINS (ibuprofène, kétoprofène, diclofénac…)
Prudence importante car :

augmentent le risque de saignement,

irritation gastrique,

possible atteinte rénale,

interactions selon chimio.

Donc je ne les utiliserais pas “automatiquement” ici sans validation du dossier médical.

Option souvent intéressante :
Tramadol faible dose si douleur modérée
Par exemple :

50 mg si douleur,

puis espacer selon besoin.

Mais attention :

nausées,

vertiges,

somnolence,

interactions possibles avec certains traitements oncologiques.

Si douleur postop prévue légère à modérée :
Parfois :

bonne chirurgie atraumatique,

sutures,

glace,

compression,
➡️ suffisent avec peu d’antalgiques.

Si tu veux éviter totalement le métabolisme hépatique important :
Le problème est que beaucoup d’antalgiques passent quand même partiellement par le foie.

Donc chez une patiente oncologique polymédiquée :

le plus sûr reste souvent :
vérifier le bilan hépatique,

ou demander rapidement au médecin traitant/oncologue quel antalgique ils privilégient.

En pratique clinique fréquente :
Si pas d’insuffisance rénale ni contre-indication :

certains praticiens utilisent ibuprofène courte durée avec prudence,
MAIS dans ce cas précis (chimio + anticoagulation récente), je serais réservé.

Donc pour toi :
Option prudente :
chirurgie atraumatique ++

glace

tramadol faible dose si nécessaire

éviter AINS forts sans validation médicale.

Aujourd'hui extraction par separation d une 26 et des racines de 46

Dans ce contexte, ça me paraît plus raisonnable que des extractions “massives” :

26 par séparation radiculaire,

racines de 46,

si tu fais une chirurgie propre et atraumatique.

Pour la 26
Oui :
séparation des racines = bonne idée

éviter luxation brutale

retirer chaque racine individuellement

attention au plancher sinusien

Si une racine est très proche du sinus et asymptomatique, parfois mieux vaut ne pas être trop agressif.

Pour les racines de 46
Vu que ce sont des racines :

attention à ne pas trop fraiser/chauffer

syndesmotomie maximale avant davier

séparation si besoin

mieux vaut un peu d’ostéotomie contrôlée que des forces excessives

Vu le terrain :
Je ferais :
anesthésie vasoconstricteur modérée si pas contre-indication médicale

curetage doux

irrigation abondante

alvéolectomie minimale

sutures systématiques

Hémostase :
Avec INR ~1,5 :

compresse longue

Surgicel/éponge si dispo

points serrés mais sans strangulation

Post-op :
éviter bains de bouche premières 24 h

alimentation tiède/froide

glace intermittente

surveillance cicatrisation à 1 semaine

Très important dans ce contexte oncologique :
Le plus important n’est pas seulement “retirer la dent”, mais :

obtenir une fermeture muqueuse stable et une cicatrisation rapide
pour limiter le risque futur avant les biphosphonates.

Exemple de lettre pour confirmer que les soins bucco dentaires sont terminés

Dr [Nom du médecin / oncologue]
[Service / Clinique]

Objet : Fin de l’assainissement bucco-dentaire avant traitement anti-résorptif

Je soussigné(e), Dr [Votre Nom], chirurgien-dentiste, certifie avoir réalisé l’assainissement bucco-dentaire de Mme [Nom de la patiente], née le [Date de naissance].

Les soins nécessaires ont été effectués, comprenant notamment :

l’élimination des foyers infectieux bucco-dentaires,

les extractions dentaires indiquées,

ainsi que la mise en état de santé bucco-dentaire compatible avec la prise en charge médicale envisagée.

À ce jour, aucun autre soin invasif immédiat n’est prévu sous réserve d’une bonne évolution clinique et d’un suivi régulier.

Une surveillance bucco-dentaire périodique restera nécessaire, notamment dans le cadre du traitement par biphosphonates / anti-résorptifs envisagé.

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